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Evaluación clínica. Fuentes de bibliografía

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Observamos MEDDEV 2.7/1 para buscar las posibles fuentes de literatura. La evaluación clínica observará fuentes de bibliografía clínica y técnica que nos ayuden a justificar de forma objetiva e irrebatible el cumplimiento de requisitos generales de seguridad y funcionamiento.

Evaluación clínica de producto sanitario

El proceso de evaluación clínica de producto sanitario es aquel por el cual, el fabricante del producto sanitario recoge, recoge, analiza y evalúa de forma sistemática, planificada y continua los datos clínicos relativos a un producto para verificar su seguridad y funcionamiento, incluidos los beneficios clínicos, cuando se utilice conforme a la finalidad prevista.

El proceso de evaluación clínica deberá coordinarse cuidadosamente con el de gestión de riesgos. Será importante que los riesgos clínicos se aborden desde un enfoque basado en riesgos; así como que se evidencie su cumplimeinto.

Será responsabilidad directa del fabricante del producto sanitario la elaboración, y mantenimiento, de este proceso con la información recibida continuamente, con el objeto de mantener actualizada la evaluación, así como de considerar la última información disponible.

Fuentes de bibliografía conforme a MEDDEV 2.7/1

Dice el Anexo A.4 de la guía MEDDEV 2.7/1 que existen múltiples fuentes de bibliografía o literatura bibliográfica. La evaluación clínica del producto sanitario puede estar basada (al menos tomar en cuenta) en bibliografía. En este aspecto, el fabricante deberá determinar una estrategia de búsqueda de información bibliográfica suficiente, normalmente varias fuentes diferentes.

Esta estrategia debe ser documentada y justificada. El fabricante debe documentar la estrategia clínica en el Plan de Evaluación Clínica (PEC o CEP en sus siglas inglesas). Se documentará conforme a lo previsto en Anexo XIV de MDR.

  • Bases de datos de literatura científica:
    • MEDLINE o Pubmed pueden buenas fuentes de información a tomar en cuenta.
    • Bases de datos adicionales podrían conferir información adicional de productos y terapias en Europa. En este punto, EMBASE/Excerpta podrían proporcionar información sobre otros productos sanitarios.
  • Búsquedas de internet que nos darán información importante a considerarse:
    • Normativa armonizada y otras aplicables.
    • FSCA de productos sanitarios similares, como pueden ser los encontrados en la información publicada de la FDA, por ejemplo.
    • Los documentos encontrados en búsquedas objetivas y sistemáticas de otras bases de datos.
    • Documentaciones publicadas por asociaciones médicas que aportarán conocimiento relativo al conocimiento actual o estado del arte (SOTA por sus siglas en inglés).
    • Meta-análisis y revisiones de institutos y redes de evaluación de tecnologías sanitarias.
    • Identificación de información relativa a otras investigaciones clínicas aplicables.
  • Información no publicada:
    • Etiquetado y manual de usuario (IFU de acuerdo a sus siglas en inglés).
    • Información presentada en congresos clínicos o científicos, que resulten significativos.
  • Citas referenciadas en publicaciones científicas.

Protocolos de búsqueda y de revisión de la bibliografía

Las salidas de esta búsqueda bibliográfica para elaborar la evaluación clínica de producto sanitario dará:

  • Literatura relativa al producto sanitario en cuestión y otros productos equivalentes.
    • Investigaciones clínicas previas a la comercialización, o datos obtenidos del PMS y PMCF.
  • Una revisión del conocimiento actual del estado del arte (SOTA) es necesaria para realizar una revisión de la clinical data. Esto será una revisión de documentos (Guías técnicas aplicables), normativa armonizada, enfermedades objetivo, opciones terapéuticas o diagnósticas alternativas.
    • publicaciones científicas del producto sanitario o su equivalente.
    • posibles efectos adversos, complicaciones o incidentes.
    • productos sanitarios equivalentes, productos similares disponibles en el mercado.
    • alternativas médicas para el grupo de pacientes objetivo.

Nivel suficiente de acceso y excepciones en la evaluación clínica de producto sanitario

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De acuerdo con el nuevo MDCG 2023-7, el fabricante de producto sanitario deberá realizar una investigación clínica para evidenciar el cumplimiento de los requisitos generales de seguridad y funcionamiento (RGSF o GSPR en sus siglas inglesas). El fabricante es el responsable tanto de realizar una investigación clínica (ensayo clínico) cuando sea necesario o de aplicación; así como de justificar el nivel de suficiente a las evidencias clínicas utilizadas o las excepciones aplicables al producto sanitario, en relación con los requisitos aplicables.

Evaluación clínica de producto sanitario conforme a artículo 61 de MDR

El artículo 61 de MDR es quizás uno de los que más controversia ha generado, y posiblemente continuará haciendo. Esto es así porque roza lo subjetivo y exige al fabricante del producto sanitario un enorme esfuerzo de justificación.

La guía técnica MDCG 2023-7, ha desarrollado las excepciones desarrolladas en el artículo 61. Este artículo 61 de MDR establece que los productos sanitarios implantables y de clase III deberán desarrollar un ensayo clínico para evidenciar su capacidad de cumplir los requisitos (GSPR).

Esto sólo será posible cambiar en determinadas excepciones:

  • que el producto sanitario en evaluación (DUE en inglés) se desarrolle en base a modificaciones de uno previamente comercializado por el mismo fabricante.
    • Que la equivalencia entre el producto y uno equivalente pueda ser demostrada (MDCG 2020-5).
  • cuando el producto sanitario bajo evaluación haya sido adecuadamente puesto en el mercado o en servicio bajo las anteriores Directivas de producto sanitario.
  • en el caso de que el producto sanitario se trate de uno de los tipos listados por el artículo 61(6).
  • cuando la equivalencia entre el producto sanitario en evaluación queda demostrada respecto a lo establecido por el Anexo XIV; y que lo refrende el Organismo Notificado (la principal condición, entre otras, es que exista un contrato de pleno acceso a la documentación técnica del producto sanitario clamado como equivalente).

Demostración del nivel suficiente de acceso a la evidencia clínica para justificar equivalencia

Adicionalmente a las características técnicas, biológicas y clínicas ya mencionadas, para clamar equivalencia es necesario disponer de suficiente nivel de acceso a la información y documentación técnica.

Como resulta comprensible, este acceso se refiere a la documentación necesaria para evidenciar la equivalencia con estas características técnicas, biológicas y clínicas entre ambos productos sanitarios. Sin duda, esta aclaración no ha venido a facilitar el proceso, sino a desarrollar algo que de la propia lectura del artículo del MDR resultaba razonablemente previsible. En este punto, lo complicado será acceder a la información y que la documentación accesible sea realmente concluyente respecto a esas características de ambos productos.

Típicamente, esta información queda superficialmente tratada en el documento de instrucciones de uso (IFU en las siglas en inglés). En general, el contrato antes mencionado será recomendable, casi imprescindible, para justificar el acceso suficiente a la información.

En este aspecto es absolutamente necesario documentar en el CER la justificación, y afirmación, de que el nivel de acceso a la información y documentación del producto clamado como equivalente es suficiente.

Es por tanto esencial balancear el acceso a la información con la suficiencia, y representatividad, de la información analizada. Esto se relacionará con las mencionadas características técnicas, físicas y clínicas.

GSPR de producto sanitario

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Los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR en sus términos ingleses) son el listado de requisitos aplicables a todos los productos sanitarios. Deberán ser la guía fundamental en torno a la que se desarrolla totalmente la Documentación Técnica del producto sanitario.

GSPR de producto sanitario y MDR

Los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR o RGSF) representan el listado de requisitos que MDR requiere a cualquier producto sanitario. Los que resulten de aplicación, que deben ser identificados y documentados, por el propio fabricante, deben ser justificados, documentados y evidenciados por el fabricante.

Esta justificación se soportará por la finalidad prevista del producto sanitario, así como sus especificaciones técnicas. Esto representa que, el fabricante como responsable, selecciona los aplicables y los documenta para justificar que son aplicables, aplicados y adecuadamente soportados por evidencia clínica.

MDR dedica el Anexo I únicamente a este apartado. En él, describe la totalidad de los requisitos generales de seguridad y funcionamiento. Se hace con el objetivo explícito de que cada fabricante seleccione, y documente, los aplicables y los justifique adecuadamente.

Documentación y justificación de los GSPR

Cualquier fabricante de producto sanitario debe documentar estos requisitos. Lo hará en torno a su aplicabilidad. Lo primero que el fabricante debe hacer es identificar los aplicables (en el llamado listado o checklist). Identifica los aplicables, así como justifica su aplicabilidad y selecciona la normativa, guías técnicas aplicables o especificaciones comunes que soportan su aplicación.

Es de extrema importancia ser enormemente coherente en este aspecto. Todo requisito aplicable debería estar soportado por un criterio objetivo (normativa armonizada y/o guías técnicas); de forma que su evidencia sea lo más clara, trazable y sistemática posible.

En este aspecto, lo que parece obvio, es la línea fundamental de la Documentación técnica de producto sanitario. Es la esencia más fundamental en torno a la que se desarrolla el marcado CE de producto sanitario.

Pongamos un ejemplo práctico: si a un producto sanitario le resulta de aplicación el requisito relacionado con la seguridad biológica, será total, absoluta y definitivamente critico justificar el cumplimiento de este requisito.

¿Cómo haremos esta justificación? De la forma más objetiva posible. De forma independiente. Sistemáticamente y en ausencia de criterios personales. Con normativa armonizada, en base al Estado del Arte, con referencia al conocimiento de la ciencia. Con lo que sea más absoluto, pero que, a su vez, más objetivo.

Gestión de riesgos y GSPR

El cumplimiento de cada Requisito aplicable es un reto de la documentación técnica. Cada GSPR es una pequeña grieta de la documentación; en tanto en cuanto el fabricante no sea capaz de documentar esta justificación objetiva, sistemática e irrefutable.

Parra planificar un proceso objetivo y sistemático, parece adecuado que el proceso se base en un enfoque basado en riesgos. Este, además de ser un requisito explícito de MDR, es una sistemática, una estrategia que busca ser eficaz durante todo el ciclo de vida del producto sanitario, además de totalmente objetivo.

Recomendamos que el fabricante documente al menos un riesgo por cada uno de los principales Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR) aplicables.

Recomendamos que esta sistemática nazca en un enfoque basado en los riesgos, que sean un proceso inherente a la propia documentación técnica.

No olvidamos, nunca, que la entrada fundamental de la Evaluación Clínica son los GSPR. La salida es la justificación de su aplicación y, en su caso, su cumplimiento.

Conclusiones del informe de evaluación clínica

Como sabemos, la Evaluación Clínica de producto sanitario es el elemento principal de la documentación técnica. Además es la columna vertebral de la documentación técnica. Identifica los requisitos y los justifica.

Los justifica en base a evidencia clínica. Es capaz de conseguir conclusiones adecuadas, suficientes y objetivas para documentar que cada uno de los RGSF aplicables es conseguido, en términos de Seguridad y Funcionamiento.

Desde nuestro punto de vista, es elemental que el cumplimiento de los GSPR sea la conclusión principal de la Evaluación Clínica del producto sanitario.

Como consecuencia de lo anterior, el fabricante concluye que:

  • la relación beneficio/riesgo de producto sanitario de aceptable respecto del propio producto sanitario.
  • los riesgos residuales del producto sanitario son aceptables.

Evaluación clínica y seguimiento clínico poscomercialización

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La evaluación clínica y el seguimiento clínico poscomercialización. Este es el proceso que el fabricante de producto sanitario debe mantener (planificar y documentar) durante todo el ciclo de vida del producto sanitario.

El seguimiento clínico poscomercialización permite obtener, y analizar, la información proveniente de la experiencia posterior a la comercialización, en términos clínicos y haciendo foco en ellos, los datos clínicos.

Plan de evaluación clínica

Ya introducíamos que el proceso de evaluación clínica deberá ser planificado y documentado durante todo el ciclo de vida del producto.

Contiene, al menos, conforme a Anexo XIV de MDR:

  • La determinación de los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (RGSF o GSPR, en inglés). Aquellos que necesiten ser soportados por datos clínicos adecuados y suficientes.
  • Finalidad prevista del producto sanitario.
  • Grupos de pacientes destinatarios previstos, con indicaciones y contraindicaciones. Claras, concisas y de forma crítica, objetiva.
  • Beneficios clínicos previstos.
  • Especificación de los métodos empleados para el examen de la seguridad clínica, haciendo clara referencia a los riesgos residuales y efectos secundarios.
  • Parámetros para la determinación, y análisis, de la relación beneficio-riesgo, en base al conocimiento actual de la ciencia y medicina.
  • Indicación acerca de cómo abordar el beneficio-riesgo en relación con los componentes.
  • Plan de desarrollo clínico, desde los primeras investigaciones, pasando por las confirmatorias, hasta el seguimiento clínico poscomercialización (PMCF).

Los procesos de evaluación clínica y seguimiento clínico poscomercialización de producto sanitario, son complementarios y pretenden conseguir, y analizar, la información clínica disponible. Los datos clínicos extraidos serán los suficientes para evidenciar el cumplimiento de los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento, aquellos que sean aplicables al producto sanitario; en observación de sus especificaciones propias y finalidad prevista.

Datos clínicos pertinentes

La evaluación clínica de producto sanitario deberá disponer de los datos clínicos pertinentes conforme al producto sanitario y su finalidad prevista.

Las conclusiones del informe de evaluación clínica, entre otras cosas, deberá concluir la suficiencia y adecuación de los datos clínicos (evidencia clínica) para justificar objetivamente el cumplimiento de Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento.

Dichos datos deberán estar basados, y soportados, por las publicaciones y literatura científica. Este hecho confirma un proceso objetivo y crítico.

El nivel de evidencia clínica deberá ser justificado como suficiente y adecuado. Por tanto, no existe un nivel de datos clínicos preestablecidos como suficientes o necesarios, dependerán claramente del conocimiento técnico, científico y clínico previo, así como el nivel de relevancia y contribución de la información, respecto a los parámetros clamados por el fabricante del producto sanitario, en relación con la seguridad y eficacia clínica prevista para el producto sanitario.

Investigaciones clínicas de producto sanitario

En relación con lo anterior, el fabricante del producto sanitario deberá decidir, y justificar, la necesidad de desarrollar una investigación clínica para la justificación de la conformidad del producto sanitario.

Se basa en las cuestiones pendientes reconocidas por el fabricantes tras el análisis y evaluación del conocimiento actual. Este conocimiento incluirá, en casos oportunos, una análisis detallado de productos equivalentes (cuando los haya).

Estos productos equivalentes deberán no presentar diferencias técnicas, biológicas y clínicas significativas, permitiendo de esta manera al fabricante del producto sanitario concluir un nivel de equivalencia suficiente entre ambos productos. No se trata de un proceso sencillo, pero cuando existen suficiente nivel de similitud es posible.

Evaluación clínica y seguimiento poscomercialización

Una vez alcanzado un nivel inicial de evidencia clínica suficiente, en primera versión, el fabricante debería documentar el cumplimiento de Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR).

Posterior a la comercialización, dada la necesidad (y obligación) de mantener actualizada la evaluación clínica, durante todo el ciclo de vida del producto, el fabricante planificará y documentará los datos clínicos necesarios para mantener actualizada la justificación de:

  • la relación beneficio-riesgo positivo del producto sanitario,
  • la política de aceptabilidad de los riesgos residuales del producto sanitario y
  • la aceptabilidad de los posibles efectos secundarios del producto sanitario.

Todos los datos clínicos, y no clínicos pertinentes, serán documentados periódicamente en el informe de evaluación clínica de producto sanitario. Este informe es esencial, totalmente clave, en el proceso de evaluación de la conformidad de producto sanitario que, en caso positivo, terminará en el marcado CE del mismo.

La evaluación clínica de producto sanitario

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La evaluación clínica de producto sanitario es el proceso por el cual, el fabricante evidencia el cumplimiento de requisitos. Es responsabilidad del fabricante planificar (y finalmente documentar) el proceso. En él se alcanzan unas conclusiones objetivas, adecuadas y suficientes de la conformidad del producto sanitario.

Evaluación clínica e investigación clínica

Es el Art. 61 de MDR el principal referente respecto al proceso de evaluación clínica de producto sanitario. La evaluación clínica es aquel proceso sistemático, planificado (añadiríamos objetivo y finalmente documentado) para

  • generar,
  • recoger,
  • analizar
  • y evaluar

de forma continua los datos clínicos relativos a un producto para verificar su seguridad y funcionamiento, incluidos beneficios clínicos, cuando se utilice conforme a la finalidad prevista establecida por el fabricante.

Por su parte, una investigación clínica es cualquier investigación sistemática en la que participen uno o más sujetos humanos, efectuada con objeto de evaluar la seguridad y funcionamiento de un producto sanitario.

Por ello, es posible entender a la investigación clínica como la principal entrada (en determinadas circunstancias y bajo determinados casos) de evidencia clínica para el proceso de evaluación clínica que desarrolla un fabricante de producto sanitario.

Evaluación clínica y Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento

Es por tanto el proceso de evaluación clínica de producto sanitario un proceso necesario para la confirmación de la conformidad del producto sanitario con los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (RGSF o GSPR por sus siglas en inglés).

Las salidas principales, elementales, son:

  • conformidad con los GSPR en condiciones normales de uso y de acuerdo a la finalidad prevista,
  • evaluación de los efectos secundarios indeseables y
  • la aceptabilidad de la relación beneficio-riesgo del producto sanitario.

Por todo esto, a las mencionadas características de objetiva y sistemática (además de documentada) debe ser ejecutivo, concluyente y extremadamente claro y conciso.

El proceso de evaluación clínica de producto sanitario es la piedra angular que recoge las principales evidencias de cumplimiento y sobre el que se basan la vasta mayoría de especificaciones técnicas del producto sanitario.

Gestión de riesgos – evaluación clínica – evidencia y beneficio riesgo – seguimiento postmarket

El beneficio-riesgo del producto sanitario es la necesaria relación positiva entre el beneficio clínico VS los posibles riesgos inherentes al propio producto sanitario.

Esta relación, inicialmente, se basa en una hipótesis sobre la que el fabricante basa su proceso de diseño. Después, mediante la gestión de los riesgos y, siempre justificando en base a evidencia clínica, el fabricante elaborará una evaluación clínica.

En ella se documentarán las salidas mencionadas antes, que deben ser evaluadas durante todo el ciclo de vida del producto sanitario, mediante la información recolectada de la experiencia posterior al mercado.